Garanties d'assurance complémentaire

Dans les différentes branches de l'enseignement et de la formation, nos négociations vont reprendre à partir de ce décret tant attendu...

Pour satisfaire aux attentes des salariés, nous sommes à votre écoute pour les pistes de renforcement du panier de soins qui constitue le socle de la négociation des régimes de branche.

N'hésitez pas à nous faire savoir vos attentes et celles de vos collègues en terme de niveaux de prises en charge, d'ouverture à d'autres remboursements, etc.... Ensuite, ce sera du pouvoir de la négociation d'obtenir un régime minimum pour tous les salariés du secteur, régime qui pourra bien entendu être amélioré encore par négociation d'entreprise.

Si vous bénéficiez déjà d'une mutuelle d'entreprise, vous pouvez vérifier qu'elle correspond déjà au minimum au "panier de soins".

En bas du mail, le rappel des règles dérogatoires.

Nous vous tiendrons informés bien entendu de l'évolution des négociations dans votre branche professionnelle.

Bien cordialement,

Le décret fixant le niveau minimal des garanties d'assurance complémentaire santé dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé prévue par la loi de sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013 a été publié au Journal officiel le 10 septembre 2014.

 Les entreprises devront s'y conformer au plus tard le 1er janvier 2016.

La loi du 14 juin 2013 sur la sécurisation de l'emploi prévoit la généralisation obligatoire de la couverture santé pour l'ensemble des salariés du secteur privé. Les entreprises qui ne seraient pas couvertes par un accord de branche doivent engager des négociations depuis le 1er juillet 2014 afin que tout soit prêt, au plus tard, le 1er janvier 2016. 

Un décret devait définir le panier minimal de soins que doivent respecter les entreprises. Il a été publié hier au Journal officiel.

Accord ou décision unilatérale au 1er janvier 2016

Les entreprises où a été désigné un délégué syndical et qui ne disposent pas d'une couverture collective obligatoire en matière de remboursement des frais de santé doivent désormais engager des négociations pour assurer au salarié cette couverture minimale.

Celles qui sont d'ores et déjà couvertes par un régime collectif et obligatoire doivent s'assurer que leur niveau de couverture respecte ce panier minimum de soin.

Les entreprises qui ne sont ni couvertes par un accord de branche ou d'entreprise devront en tout état de cause appliquer ce panier minimum à partir du 1er janvier 2016.

Ce que doit prévoir le panier minimum de soins

Le décret fixe le niveau de prise en charge minimale des dépenses de santé.

Ainsi, ces garanties devront au minimum couvrir : 

• l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire ;
• le forfait journalier hospitalier ;
• les dépenses de frais dentaires à hauteur de 25% en plus des tarifs de responsabilité,
• les dépenses de frais d'optique, avec un forfait valable tous les deux ans, à hauteur de 100 € minimum pour les corrections simples, 150 € minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 € minimum pour les corrections complexes. Dans ce dernier cas, le remboursement demeure annuel pour les mineurs et en cas d'évolution de la vue. 

Les dispenses d'adhésion

Par ailleurs, le décret précise les conditions dans lesquelles certains assurés peuvent demander à être dispensés de l'obligation d'affiliation pour leur propre couverture ou pour celle de leurs ayant-droits. Le décret reprend les règles d'ores et déjà applicables en matière de dispense. Ainsi, lorsque le régime de complémentaire santé est mis en place par décision unilatérale de l'employeur, celle-ci peut prévoir la faculté pour les salariés relevant de certaines catégories d'être dispensés, à leur initiative, de l'adhésion au dispositif sous réserves que ces catégories correspondent à tout ou partie de celles définies à l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale.

 Article R242-1-6

• Modifié par DÉCRET n°2014-786 du 8 juillet 2014 - art. 1

Les garanties mentionnées à l'article R. 242-1-1 sont mises en place à titre obligatoire au profit des salariés sous réserve des facultés de dispense d'adhésion, au choix du salarié, prévues dans l'acte juridique et énoncées ci-dessous :

1° Lorsque les garanties ont été mises en place par une décision unilatérale et que le dispositif prévoit que les salariés embauchés avant la mise en place des garanties peuvent en être dispensés ;

2° Lorsque les garanties ont été mises en place dans les conditions fixées à l'article L. 911-1 et que l'acte qui met en place ces garanties prévoit, quelle que soit leur date d'embauche, les cas de dispense :

a) Des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;

b) Des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

c) Des salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;

d) Des salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;

e) Des salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;

f) Des salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, à condition de le justifier chaque année.

Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix.

La mise en œuvre des cas de dispense prévus par le présent article s'entend sans préjudice de l'application aux salariés concernés qui le souhaitent, des dispositions de l'article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 faisant obstacle à ce que les salariés employés par l'entreprise lors de la mise en place par voie de décision unilatérale de l'employeur d'un système de garanties collectif couvrant les risques que ces dispositions mentionnent soient contraints de cotiser contre leur gré à ce système.

Hélène DESCLEE

Secrétaire Générale

SNEPL-CFTC

128 avenue Jean Jaurès

93697 PANTIN Cedex

www.snepl.fr